domingo, 3 de febrero de 2013

Respuestas de Aparato Digestivo 1ª parte MIR 2013


PREGUNTA 1:

Hombre de 35 años, ex-fumador desde hace 3 meses, que presenta un cuadro de 1 mes de evolución de aumento del número de deposiciones, hasta 15 diarias, blandas, con sangre mezclada,
así como molestias abdominales, urgencia defecatoria y tenesmo. En las últimas 48 horas presenta
fiebre de hasta 38.5 ºC, motivo por el cual acude a Urgencias. A la exploración destaca
presión arterial de 85/50 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 lpm. El hemograma muestra
una cifra de hemoglobina de 8 gldL, leucocitos 12.400 (Jor micro litro, plaquetas 435.000 (por
micro litro. La PCR es de 9 mgldL. El estudio microbiológico de las heces, incluyendo coprocultivo,
examen de parásitos y determinación de toxina de Clostridium difficile es negativo. La
endoscopia muestra a lo largo de todo el colon la imagen que se muestra en la imagen n° 1. El
examen histológico demuestra la presencia de un proceso inflamatorio crónico, con áreas de infiltración polimorfonuclear, abscesos crípticos y depleción de células caliciformes. ¿Cuál es el
tratamiento de primera elección del cuadro clínico que más probablemente presenta el paciente?
Respuesta 3: Metilprednisolona 1 mg/kgldía por vía oral si el paciente tolera esta vía.
El cuadro descrito es de colitis ulcerosa; un brote agudo grave. Los brotes de actividad grave obligan al ingreso hospitalario del paciente y deben tratarse con corticosteroides sistémicos por vía intravenosa u oral si tolera, a dosis de 40-60 mg de prednisolona/día (o 1 mg/kg de peso/día o 300 mg de hidrocortisona/día). La forma de administración (dosis única, perfusión continua, dosis fragmentadas) no está establecida

PREGUNTA 2:


El paciente del caso anterior, estando en remisión clínica y ante la elevación persistente de
enzimas de colestasis es diagnosticado 4 años más tarde de colangitis esclerosante primaria
mediante colangioresonancia magnética; ¿cuándo debe indicar iniciar un programa de cribado
de carcinoma colorrectal mediante colonoscopia anual?
Respuesta 5. En el momento del diagnóstico de la colangitis esclerosante.
Se recomienda seguir estrategias de vigilancia encaminadas a la detección de focos de displasia o de cáncer colorrectal en estadios precoces, siendo aconsejable la utilización de los criterios expuestos en la guía de práctica clínica de la Asociación Española de Gastroenterología y los de la European  Crohn’s and Colitis Organization:
1. En pacientes con colitis extensa, colonoscopia cada 2 años a partir de los 8-10 años del diagnóstico y cada año a partir de los 20 años del diagnóstico.
2. En pacientes con colitis izquierda, el mismo programa pero iniciándose a partir de los 15 años del diagnóstico.
3. No realizar los controles endoscópicos durante brotes de actividad (bajo valor para diagnóstico de displasia).
4. En pacientes con colangitis esclerosante, independientemente de la extensión de la colitis, deberá realizarse colonoscopia anual, incluso después de practicarse trasplante hepático
PREGUNTA3:

Hombre de 57 años que acude al Sen'icio de Urgencias por melenas. En endoscopia alta se
objetiva a nivel de la segunda porción de duodeno una masa con ulceración de la superficie
intestinal en varios puntos. En la imagen radiológica del TAC (imagen n° 2) se objetiva un gran
tumor dependiente de intestino delgado, abigarrado, con zonas de necrosis en su interior, con
un diámetro mayor de 13 cm. Así mismo se observan múltiples metástasis hepáticas. En la
biopsia que se toma durante la gastroscopia, se aprecian células fusiformes con inmunohistoquímica
positiva para CD117 (c-Kit). ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?

Respuesta 4. Tumor del estroma gastrointestinal (GIST).
La oncoproteína CD117/c-kit ( receptor para el factor de crecimiento de la tirosina kinasa)  se ha convertido en un marcador imprescindible en el diagnóstico de estos tumores: muestran la expresión en el 100% de los casos de la proteína CD117 a la inmuno-histoquimica, lo que los diferencia de otros tumores mesenquimáticos de este sistema.
 . El Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) es la neoplasia mesenquimática más común del tracto digestivo; sin embargo su frecuencia representa solo un 0.1 a 3% de las neoplasias gastrointestinales.  Los GISTs se originan de una célula precursora común, la célula intersticial de Cajal o marcapasos intestinal, o bien de una célula troncal más primitiva de la cual derivan la célula de Cajal y las células musculares lisas.Se pueden localizar en cualquier parte del tracto gastrointestinal, así como también en omento, mesenterio o retroperitoneo.
Un 70% se ubican en estómago, un 20-30% en el intestino delgado y un 7% en la región anorrectal. El 70-80% de los GISTs son benignos. Hallazgos sugerentes de malignidad son localización extragástrica, tamaño superior a 5 cm, un alto índice mitótico en el estudio histopatológico y la presencia de metástasis hepáticas o peritoneales. Raramente se asocia a adenopatías mesentéricas o retroperitoneales.
Por lo general los GISTs afectan a pacientes mayores de 50 años y pueden ser descubiertos en forma incidental. Algunas manifestaciones clínicas son hemorragia digestiva ya sea melena o hematoquezia, dolor abdominal, masa palpable, baja de peso, nauseas y vómitos.
El tamaño varia desde pocos milímetros hasta 30 cm. Son bien delimitados con áreas internas de hemorragia, necrosis y componente quístico. Histológicamente se dividen en tumores de células fusiformes que constituyen un 70-80% de los casos y epitelioides que corresponden al 20-30% restante.
Hallazgos sugerentes de malignidad son un tamaño superior a 5 cm, invasión local, gas intratumoral por necrosis y metástasis hepáticas  o peritoneales.
Por todo ello, en este caso se trata de un tumor de GIST probablemente maligno.

PREGUNTA 4:

En referencia al paciente del caso clínico anterior, señale cuál es la opción terapéutica más
apropiada para el tratamiento sistémico de su tumor:
Respuesta: 1. Imatinib
Imatinib es el tratamiento de elección y primera línea terapéutica en el GIST avanzado (como es nuestro caso).
El imatinib es un inhibidor selectivo y potente de una familia de tirosincinasas entre las que se encuentran el KIT.
La aplicación clínica del imatinib en el manejo de los tumores de la estroma gastrointestinal ha cambiado radicalmente su pronóstico, especialmente en sus formas avanzadas, ya sean metastásicas o localmente avanzadas, como es el caso que nos ocupa. Debemos considerar que, si bien imatinib es el tratamiento estándar en GIST avanzado, la resección quirúrgica es la mejor opción terapéutica, por lo que debe ser valorada en los pacientes y en cada estadio de la historia natural de la enfermedad.
PREGUNTA 5:

Un hombre de 40 años de origen magrebí consultó por molestias inespecíficas en epigastrio de
6 meses de evolución. No tenía historia de consumo de alcohol. En la exploración presentaba
una masa palpable epigástrica como único hallazgo. La serología de virus de hepatitis B y C
fue negativa. La ecografía y tomografía computerizada hepáticas realizadas se muestran en la
imagen n° 3. ¿Qué prueba diagnóstica contribuye a confirmar el diagnóstico?
Respuesta 3. Serología de Echinococcus granulosus.
Por lo antecedentes del paciente (origen magrebí) y la imagen típica (masa dependiente del hígado e imagen poliquística en la ecografía), sospechamos que tiene un quiste hidatídico o hidatidosis, producida por Echiococcus granulosus. Y la serología junto con las pruebas de imagen es fundamental para el diagnóstico.
.
PREGUNTA 6:

Respecto al paciente de la pregunta anterior, ¿cuál de las siguientes alteraciones es más probable
encontrar?
 Respuesta 5. Eosinofilia.
Al ser un parásito, será la alteración analítica más probable encontrar en la analítica. La eosinofilia suele ser paralela a la magnitud y extensión de la invasión tisular; cuando hay escape de fluído del quiste, aumenta la eosinofilia sanguínea y esto puede desencadenar urticaria, broncoespasmo o anafilaxis

PREGUNTA 35:

En relación a la infección por H. pylori, señalar la respuesta FALSA:
Respuesta 2. Es recomendable la realización de un amplio despistaje y tratamiento de esta infección en la población general para disminuir la incidencia de cáncer gástrico y de enfermedad ulcerosa péptica
Esta respuesta es la que es claramente FALSA; ya que no está indicado ni el despistaje ni el tratamiento en pacientes asintomáticos. No hay pruebas de que la erradicación modifique su riesgo de
enfermedad y los fármacos se asocian a efectos secundarios.
Las principales indicaciones de despistaje y tratamiento serían:
Úlcera péptica (respuesta 2)
Duodenitis erosiva
Cáncer gástrico intervenido sin gastrectomía total
Linfoma gástrico tipo MALT
Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico (respuesta 4)

PREGUNTA 36:

El diagnóstico de gastritis cromca se realiza 
fundamentalmente mediante:

Respuesta 4. Estudio histológico.
Dado que la gastritis crónica no tiene una clínica específica se ha de hacer un diagnóstico diferencial sobre todo con la úlcera péptica, la hernia de hiato y la litiasis biliar, entre otros.

La visualización de la mucosa gástrica o gastroscopia no es el método diagnóstico más específico ni el más seguro para llegar al diagnóstico de confirmación. Se ha de realizar un estudio histopatológico de la biopsia gástrica obtenida. También se han de realizar estudios analíticos con determinaciones de sideremias y vitamina B12 para descartar las anemias ferropénicas y perniciosas
.


PREGUNTA 37:

Una mujer de 46 años de edad, diabética en tratamiento con insulina desde hace unos 12
años presenta sensación de saciedad, nauseas vómitos y pérdida de unos 3 kg de peso en el
último mes, se sosllecha una gastrollaresia diabética siendo la mejor prueba para este diagnóstico
una de las siguientes:
Respuesta 1. Estudio de vaciamiento gástrico de sólidos con isótopos radiactivos.
Antes de evaluar a un paciente con gastroparesia es importante descartar la obstrucción mediante una endoscopia o un estudio contrastado del estómago. El alimento retenido en el estómago luego de 12 horas de ayuno es sugestivo de gastroparesia. La base del diagnóstico de gastroparesia es la medición del vaciamiento gástrico de los sólidos digeribles: el diagnóstico definitivo requiere gammagrafía del vaciamiento gástrico. En este estudio se consume un alimento sólido radiomarcado y una cámara gamma externa determina el tiempo que tarda el estómago en vaciar el alimento, permitiendo una valoración fisiológica del vaciamiento gástrico que no puede obtenerse con otras técnicas.

PREGUNTA 38:

¿Cuál de los siguientes supuestos cumple los criterios de Amsterdam-ll para el diagnóstico
del síndl·ome de Lynch?
Respuesta 5. Hombre diagnosticado de CCR a los 51 años. Padre diagnosticado de CCR a los 70 años. Hermano diagnosticado de CCR a los 45 años

Criterios de Ámsterdam II (Criterios Revisados por el International Collaborative Group sobre Cáncer Colorectal no Poliposo Hereditario (HNPCC) en 1998)
Tres o más familiares con cáncer asociados a HNPCC (cáncer colorrectal o cáncer de endometrio, intestino delgado, uréter, o pelvis renal) más todos de los siguientes:
  • Un paciente afectado debería ser familiar de primer grado de los otros dos;
  • Dos o más generaciones sucesivas deberían ser afectadas;
  • Cáncer en uno o más familiares afectados debería ser diagnosticado antes de los 50 años de edad;
  • La poliposis familiar adenomatosa debería ser excluida de los casos de cáncer colorrectal;
  • Los tumores deben ser verificados por un examen histopatológico.
La respuesta 1 no es porque ninguno ha sido diagnosticado de cáncer antes de los 50 años de edad
La respuesta 2 y 3 no son porque el cáncer de mama y de cérvix no están incluídos en los criterios.
La respuesta 4 no es porque no son familiares de primer grado (si no de segundo) y no están afectadas dos o más generaciones sucesivas.
La respuesta 5 sí cumple dichos criterios.

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